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el Sáb Dic 11 2010, 03:50
DIABETES MELLITUS

“ la diabetes consiste en que la carne y los huesos pasan juntos a la orina” Areteo de capadocia 30-40 d.C.

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza desde el punto de vista bioquímico por la presencia de hiperglucemia. De hecho la hiperglucemia es el único síntoma común a todas las clases de diabetes mellitus siendo aun el único instrumento claro para definir esta enfermedad

Definimos la glucemia como la concentración de glucosa en sangre. El catabolismo de la glucosa genera productos fácilmente eliminables, dióxido de carbono y agua

Recientemente se acepta la existencia de dos clases de diabetes denominados 1 y 2 con etiologia molecular diferente


La diabetes mellitus tipo I (10%) también conocida como diabetes juvenil ( parece siempre antes de los 18 años entres los 6-14 años e incluso antes) o diabetes insulino dependiente (IDDM).

En la diabetes mellitus de tipo I, el pancreas presenta unos islotes de Langerhans que contienen numerosas células α , secretoras de glucagon, células γ ,secretoras de somatostatina, y células PP, secretoras de polipeptido pancreático, pero escasas o ninguna célula del tipo β , secretoras de insulina.

En este sentido la diabetes de tipo I es una enfermedad autoinmunitaria que produce la destrucción paulatina de las células β del pancreas. El fenómeno de autoinmunidad esta relacionado con los antígenos de contacto del MHC (complejo mayor de histocompatibilidad), que se encuentra en el cromosoma 6, también llamados HLA. Entre estos antígenos los relacionados con la diabetes son los de clase II y, dentro de estos los de la subclase DR.

Cuando la regeneración de las células β es incapaz de sustituir las células destruidas, la hiposecreccion de insulina se hace ostensible , apareciendo los síntomas de la diabetes.
La inflamación de los islotes de langerhans con infiltraciones linfociticas que conduce a la atrofia y la desaparición de las células beta pancreáticas se conoce como insulitis



La diabetes tipo II (90%) también llamada diabetes madura o del adulto ( generalmente aparece a partir de los 40 años en torno a los 60 en la mayoría d los casos) o diabetes insulino independiente(NIDDM)


Los pacientes diabeticos de tipo 2 presentan una morfología de los islotes de Langerhans normal, aunque en algunos casos se ha detectado cierta tendencia hacia la hipertrofia insular. En cualquier caso la concentración de insulina en sangre en este tipo de diabetes es normal, incluso elevada.

La etiologia molecular es pues radicalmente diferente a la del tipo I, en la que la insulina esta prácticamente ausente. En este caso es necesario hacer referencia a la alteración en la secreción de la insulina y resistencia a la insulina respectivamente.

La alteración de la secreción de la insulina es, posiblemente la causa mas general de la aparición de la diabetes mellitus de tipo 2, aunque existen otras causas. Así pues, aunque la concentración de la insulina es prácticamente normal en la mayoría de estos diabeticos, la secreción pancreática de esta hormona parece estar alterada, especialmente a lo que se refiere a la respuesta a la hiperglucemia

Se ha propuesto que la etiologia molecular de la diabetes de tipo II clásica, podría tratarse podría tratarse de un déficit en el transportador de glucosa de las células β (GLUT 2), aunque la ausencia de la primera fase de secreccion apunta también a un defecto de la hexoquinasa.

Uno de las características mas importantes de la diabetes tipo II es la existencia del fenómeno de resistencia a la insulina. A pesar de encontrarse en concentración normal o elevada no muestra los efectos deseados. La ausencia de la primera fase explica por si misma la resistencia a la insulina, puesto que el retraso en la secreción de la hormona seria la causa de la hiperglucemia, mientras que la secreción de la segunda fase resulta insuficiente para llevar a cabo la regulación de la glucemia.

Sin embargo no se pueden descartar otras causas de resistencia a la insulina:

Se han encontrado pacientes con una insulina de estructura incorrecta, como la denominada insulina Wakayama que tiene la valina 3 de la cadena A sustituida por una leucina. Igualmente, en algunos pacientes se ha detectado la secreción de proinsulina como resultado de la deficiente hidrólisis de la proteína precursora.

En otros casos se ha detectado la presencia en el plasma de anticuerpos contra la insulina. Esta resistencia se presenta de manera fisiológica de la embarazada. Sin embargo, la resistencia a la insulina de la gestante ha sido identificada como el resultado de la presencia en la sangre de hormonas antiinsulinicas, como el glucagon, la prolactina o la hormona del crecimiento. En principio, la situación del diabetico de tipo II parece similar a la de la gestante puesto que su resistencia a la insulina podría deberse a la hiperglucagonemia observada. Sin embargo , la administración de insulina restablece la glucemia normal indicando que no son estas hormonas la causa de este tipo de diabetes.

Por otro lado la resistencia a la insulina debe mostrarse por igual en todo el metabolismo de la glucosa. Sin embargo entre los procesos estimulados por la insulina, solo la síntesis de glucógeno esta ostensiblemente inhibida. Para explicar esto deben considerarse los efectos de la amilina. Polipeptido que se acumula en el pancreas de los dibaeticos de tipo II.

La amilina se sintetiza en las células β del pancreas y es secretada junto a la insulina por acción de los mismos secretagogos. Esta hormona inhibe la acción anabolica de la insulina aunque solo en algunos procesos específicos como la síntesis de glucógeno en el musculo .

Se trata pues de una hormona reguladora de los primeros efectos de la insulina, que evita que la glucosa circulante sea rápidamente en los procesos “no urgente” como la síntesis de glucógeno Por lo tanto las concentraciones elevadas de amilina en la sangre disminuirían la utilización de la glucosa en el musculo y el hígado, mientras que aumentarían su captación por el tejido adiposo (lipogenesis), explicándose la hiperglucemia y la tendencia a la obesidad de estos diabeticos tipo II. Sin embargo la concentración de amilina en la sangre de los diabeticos es NORMAL. De todos modos la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos en el diabetico es evidente, por lo que el papel de la amilina como generador de dicha resistencia puede considerarse como posible, aunque siempre a la espera d una investigación mas detallada.


Esta resistencia a la insulina también puede deberse a una disminución de los transportadores de glucosa sensibles a la insulina (GLUT 4), en los diabeticos se ha descrito la existencia de una disminución de dichos transportadores en el tejido adiposo aunque no en el musculo.

Por ultimo la resistencia a la insulina puede deberse a un defecto de la transmisión del mensaje portado por la insulina. De esta manera las concentraciones de la hormona son suficientes pero el receptor es incapaz de transmitir el mensaje al interior de la célula. En primer lugar la enfermedad podría estar causada por una disminución congénita del numero de receptores de insulina. Sin embargo la determinación del numero de receptores en el diabetico presenta serias dificultades, debido a la existencia de la llamada “regulación por disminución”, que consiste en que la presencia continuada de la hormona disminuye el numero de receptores.

En este sentido no se han encontrado diferencias muy significativas en lo que respecta al numero de receptores para la insulina, aunque en la mayoría de los enfermos el numero de receptores es algo menor debido precisamente a la regulación por disminución.

No puede olvidarse que la posibilidad de que el diabetico tipo II, posea el mismo numero de receptores pero que estos tengan una baja afinidad por la insulina. De hecho se han descrito mutaciones en el gen del receptor que podria originar una proteína receptora defectuosa sin afinidad por la insulina. Se han encontrado diferentes mutaciones en distintos por lo tanto no existe una mutación “ común”, lo que sugiere que la alteracion de la estructura del receptor no puede considerarse como la única etiologia posible de la diabetes tipo II., sin descartarse.


En resumen, no parece existir una etiologia molecular común para todas las variantes de diabetes de tipo II, aunque la mas común puede encuadrarse dentro de la alteracion de la secreción de la insulina que, secundariamente, produce la resistencia a la misma a través de la regulación por disminución. En algunos casos parece estar relacionada con la secreción de una insulina defectuosa, un defecto del receptor de la hormona ( cualitativa o cuantitativamente) o de la cadena de transmisión del mensaje insulinico por un defecto en la transmisión de la señal. O es contrarrestada por el efecto de hormonas antagonistas

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